• Мамаева Саида Камиловна
  • 2008
  • 25

Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и прогноз его результатов автореферат диссертации для написания диплома, курсовой работы, тема для доклада и реферата

Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и прогноз его результатов - темы дипломов, курсовиков, рефератов и докладов Ознакомиться с текстом работы
Специальность ВАК РФ: 14.00.27 — Хирургия
  • Реферун рекомендует следующие темы дипломов:
  • Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба
  • Реферун советует написать курсовую работу на тему:
  • Косметические аспекты операций на щитовидной железе
  • Реферун советует написать реферат на тему:
  • Результаты обследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде
  • Реферун предлагает написать доклад на тему:
  • Состояние тиреоидной паренхимы после операции у больных основной и контрольной группы
Поделиться с друзьями:

Выдержки из автореферата диссертации Мамаева Саида Камиловна, 2008, 14.00.27 — Хирургия

Актуальность темы. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), имеющих аутоиммунную природу (Шулутко AM с соавт, 2002 г ) По некоторым литературным данным, ДТЗ составляет третью после йододефицитного зоба и диабета по частоте причину обращаемости населения за эндокринологической помощью (Дедов И И с соавт, 1994

Основная роль в повышенной секреции тиреоиодных гормонов при этом заболевании принадлежит тиреосшмулирукшщм иммуноглобулинам - антителам к рецептору тиреотропного гормона (AT к р'1'11 )

Мнения различных ученых относительно выбора оптимального метода лечения пациентов с ДТЗ значительным образом отличаются Несмотря на то, что многие иностранные исследователи предпочитают терапию 13'i, операция на ЩЖ - признанный метод лечения больных с ДТЗ, широко применяемый в России, Японии и странах Восточной Европы. Некоторые зарубежные авторы рекомендуют расширять показания к хирургическому лечению, так как это наиболее быстрый способ избавления от тиреотоксикоза (Lmos D A et al, 1997, Mori Т et al ,1997, Tominaga T et al, 1997, Alsanea О , Clark О H ,2000)

Однако в настоящее время нет единой точки зрения относительно объема операции при ДТЗ Одни исследователи предлагают выполнять субтотальную резекцию с дифференцированным подходом к объему удаляемой ткани ЩЖ, в надежде на достижение эутиреоидного состояния у возможно большего числа оперированных больных (Okamoto T et al, 1993, Surgino К et al ,1993, Miccoli P et al ,1996, Wang P W et al., 1999) При этом полагают, что гипотиреоз - тяжелое осложнение хирургического лечения ДТЗ Самым актуальным вопросом, на их взгляд, является поиск факторов, предрасполагающих к развитию

послеоперациопного рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза

В то же время, другие исследователи рекомендуют выполнять тиреоидэктомию (либо предельно субтотальную резекцию щитовидной железы), так как считают послеоперационный гипотиреоз не осложнением, но целью операции при ДТЗ (Ве^аппш С е1 а1, 2000, Вагака1с М Б еХ а! , 2002) Свой подход они обосновывают особенностями патогенеза ДТЗ При сохранении части ЩЖ, по сути, остается «мишень» для аутоантител, продуцируемых клетками иммунной системы, следовательно, высока вероятность рецидива тиреотоксикоза - наиболее неблагоприятного исхода при лечении этого заболевания Обнаружение при гистологическом исследовании в 3,4-13,5% наблюдений рака щитовидной железы, развивающегося на фоне ДТЗ, также, по их мнению, является аргументом в пользу тиреоидэктомии Кроме того, некоторые ученые полагают, что, если тиреоидэктомия проводится в специализированных учреждениях, риск вышеобозначенных осложнений не превышает такового при субтотальной резекции щитовидной железы (Вагака1е М Б е1 а1, 2002)

Для выбора наиболее рационального подхода к лечению, а также для оценки его эффективности по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирурга и субъективной точки зрения пациента, экспертами ВОЗ предложено изучение качества жизни, как наиболее надежного и чувствительного критерия (Новик А А , Ионова И И , 2004) В доступной литературе мы не встретили работ, связанных с исследованием качества жизни больных после хирургического лечения ДТЗ Изучение отдаленных результатов на основе качества жизни (т е современного требования доказательной медицины с уточнением значимых прогностических критериев) могло бы помочь в установлении оптимального объема операции при ДТЗ

Таким образом, увеличение заболеваемости, трудоспособный возраст больных, отсутствие исследований, определяющих качество жизни

больных после операции, отсутствие четких критериев прогноза хирургического лечения и необходимость выбора оптимального способа лечения послужили основанием для проведения настоящей работы Цель исследования. Улучшение результатов лечения ДТЗ на основании изучения качества жизни больных после хирургического лечения и определения оптимально1 о объема оперативного вмешательства Задачи исследования:

1 Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ па основе исследования качества жизни с учетом современных международных рекомендаций

2 Определить прогностически значимые клинико-иммуно-морфологические критерии результатов хирургического лечения ДТЗ

3 На основании полученных данных определить оптимальный объем оперативного вмешательства при ДТЗ

Научная новизна. Впервые исследовано качество жизни пациентов диффузным токсическим зобом в дооперационном периоде и в различные сроки после операции Проведено сравнение различных аспектов качества жизни у пациентов диффузным токсическим зобом в зависимости от объема хирургического вмешательства субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии Проведено сравнение показателей качества жизни пациентов с первичным гипотиреозом, получающих заместительную гормональную терапию с пациентами без гипотиреоза, не принимающих Ь-тироксин Проведено сравнение показателей качества жизни у пациентов после хирургического лечения диффузного токсического зоба с аналогичными показателями здоровых людей При этом установлено, что качество жизни больных диффузным токсическим зобом через 6 мес после хирургического лечения по многим показателям достоверно не отличается от качества жизни здоровых людей Объем операции при диффузном токсическом зобе не оказывает достоверно значимого влияния на качество

жизни пациентов Послеоперационный гипотиреоз, при условии адекватной заместительной гормональной терапии, не приводит к ухудшению качества жизни пациентов

Определены основные факторы, увеличивающие вероятность рецидива диффузного токсического зоба после субтотальной резекции щитовидной железы

На основании современных знаний иммунологии показано, что дальнейшие исследования, посвященные возможному сохранению части щитовидной железы в хирургическом лечении диффузного токсического зоба, малоперспективны

Практическая ценность. Показано, что изучение отдаленных результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба целесообразно проводить на основании определения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде

Установлены важные факторы прогноза рецидива тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы дооперационный уровень антител к рецептору тиреотропного гормона более 30 Ед/л и сочетание диффузного токсического зоба с эндокринной офтальмопатией

Разработан оптимальный объем оперативного вмешательства при диффузном токсическом зобе - тиреоидэктомия с последующей пожизненной заместительной терапией Послеоперационный гипотиреоз необходимо расценивать как планируемый исход операции, а не ее осложнение

Положения, выносимые на защиту: наиболее оптимальным и патогенетически обоснованным объемом оперативного вмешательства при диффузном токсическом зобе, исключающим рецидив тиреотоксикоза, не приводящим к увеличению частоты послеоперационных осложнений и обеспечивающим достаточно высокое качество жизни, следует признать тиреодэктомию

Послеоперационный гипотиреоз при условии адекватной заместительной гормональной терапии не приводит к ухудшению качества жизни пациентов и не должен считаться осложнением хирургического лечения диффузного токсического зоба

Внедрение: Полученные результаты используются в лечебной работе хирургических отделений в Клинике факультетской хирургии им Н Н Бурденко ММА им И М Сеченова

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 и Клиники факультетской хирургии им Н Н Бурденко Московской медицинской академии им ИМ Сеченова

Публикации: По теме диссертации опубликовано 2 научные работы в центральной медицинской печати

Объем и структура: Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Диссертация иллюстрирована таблицами (19), рисунками (13) Список литературы содержит 78 отечественных и 173 иностранных источников

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании клинико-гормонального обследования, проведенного в сроки от 3 до 11 лет после СРЩЖ (I группа), было установлено, что у 4 (4,7%) пациентов развился рецидив тиреотоксикоза, у 65 (76,5%) пациентов достигнут гипотиреоз и лишь у 16 (18,8%) пациентов сохранялось эутиреоидное состояние

Учитывая стоящую перед нами задачу поиска факторов, определяющих прогноз исхода СРЩЖ при ДТЗ, мы проанализировали связь между клиническими особенностями этого заболевания, рядом гормональных и иммунологических показателей, объемом ЩЖ до операции, морфологической структурой ЩЖ и функцией ЩЖ в отдаленные сроки после хирургического лечения

Нами не обнаружено влияния возраста, пола пациентов, средней продолжительности заболевания, гормональных показателей (св ТЗ, св Т4,ТТГ) и объема ЩЖ до операции, первоначального объема тиреоидного остатка (ТО) (табл2), а также тяжести тиреотоксикоза, морфологической структуры ЩЖ (лимфоидной инфильтрации, наличия узловых образований) на отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ

Вопрос о роли иммунологических факторов в определении исхода хирургического лечения ДТЗ до настоящего времени остается открытым Мы предприняли попытку оценить риск развития послеоперационного рецидива тиреотоксикоза в зависимости от дооперационного уровня различных иммунологических параметров, характерных для ДТЗ (табл 2)

Исходя из полученных нами данных, можно заключить, что предоперационный уровень AT к рТТГ в группе с рецидивом тиреотоксикоза достоверно превышал уровень этих антител у больных с другими исходами операции и колебался от 25 до 139 Ед/л (табл 2) Относительный риск (ОР) рецидива ДТЗ у пациентов с уровнем AT к рТТГ до операции более 30 Ед/л составил 27,04 (р = 0,01)

Табл.2. Зависимость функционального состояния ЩЖ в отдаленные сроки после СРЩЖ от дооперационных показателей и объема тиреоидного остатка после операции.

Показатели Функцио в отдалена иальпое состояние ЩЖ ые сроки после операции от 3 до 11 лет) Достоверность

Гипотиреоз (п=65) Эутиреоз (п=1б) Рецидив (п=4) Р1 Р2 РЗ

Возраст 40,18±11,30 39,50±14,45 46,0±9,62 0,83 0,41 0,31

Мужчины 15(23,43%) 3(18,75%) 2(50%) 0,75

Женщины 50(76,92%) 13(81,25%) 2(50%)

Длительность заболевания, лет, Ме (25,75) 2 (0,5,3) 2 (1.3) 3 0,84 0,22 0,25

СвТЗ, пмоль/л, Ме (25р, 75р) 3,1 (1,8,6,4) 6,6 (2,4,20,3) 3,6(3,5,5,6) 0,57 0,4 0,78

Св Т4, пмоль/л, Ме (25р; 75р) 53,5 (17,3,105) 53 (16,6,104,7) 32,6(13,225) 0,88 0,86 0,9

ттг, мЕд/л, Ме (25р; 75р) 0 14 (0,1.1) 0,19 (0,04,0,4) 0,1(0,1,1,1) 0,33 0,71 0,52

АТ к рТТГ, Ед/л, Ме (25р, 75р) 28,1 (20,5,35) 7,5 (6,1,13,5) 75,5 (34,5,126,2) <0,001 <0,001 <0,001

АТ к ТПО, мЕд/л, Ме (25р, 75р) 263 (197,390) 48 (40,79) 185 (174,9,491.5) 0,007 0,001 0,5

Объем ЩЖ, мл 52,41±22,82 52,14±21,98 58,75±17,72 0,96 0,59 0,59

Объем ТО, мл 6,20±0,45 5,00±2,13 6,00±1,79 0,37 0,39 0,87

Примечание Р1 - достоверность различий между пациентами с гипотиреозом и эутиреозом, р2- достоверность различий между падиентами с эутиреозом и рецидивом, рз - достоверность различий между пациентами с гипотиреозом и рецидивом

Рис. 1. Содержание АТ к рТТГ и АТ к ТПО до операции в кровн пациентов с различными исходами СРЩЖ

гипотиреоз

эутиреоз

Исход операции

АТ к ТПО АТ к рТТГ

рецидив

ЯАТ к рТТГ ®АТ к ТПО

Таким образом, высокий уровень АТ к рТТГ может выступать в роли значимого фактора риска рецидива ДТЗ после СРЩЖ.

Предоперационные уровни АТ к ТПО в группе с гипотиреозом несколько выше, чем в группе с рецидивом заболевания, однако различия не достоверны (табл.2). Титр АТ к ТПО у пациентов с послеоперационным эутиреозом был достоверно ниже, чем у пациентов с рецидивом и гипотиреозом (рис. 1).

Таким образом, согласно полученным результатам, предоперационные уровни АТ к ТПО не могут служить прогностическими факторами развития рецидива или гипотиреоза после СРЩЖ.

По нашим данным, сочетание ДТЗ с ЭОП увеличивает вероятность рецидива ДТЗ. Относительный риск (ОР) составил 14,6 (р = 0,015). Все больные с послеоперационным рецидивом ДТЗ относились к группе больных с ЭОП до операции (табл. 3). У больных со стойким эутиреозом после СРЩЖ ЭОП сочеталась с ДТЗ в 37,5% наблюдений, с гипотиреозом - в 51 % случаев.

Табл.З. Исход СРЩЖ в зависимости от сочетания ДТЗ с ЭОП.

Исход операции Число наблюдений, п (%)

ДТЗ ДТЗ + ЭОП

Рецидив 0 4(9)

Эутиреоз 10 (23,8) 6(14)

Гипотиреоз 32 (76,2) 33 (77)

Исходя из полученных данных, можно заключить, что при одинаковом объеме тиреоидного остатка возможны различные исходы СРЩЖ гипотиреоз, эутиреоз и рецидив тиреотоксикоза Единственным достоверным прогностическим фактором развития рецидива

тиреотоксикоза, как основного неблагоприятного исхода лечения ДТЗ, является уровень АТ к рТТГ перед операцией более 30 Ед/л и сочетание ДТЗ с ЭОП

По результатам нашего исследования у всех 40 пациентов, которым по поводу ДТЗ была выполнена тиреоидэктомия, достигнут гипотиреоз и они находились на заместительной гормональной терапии препаратами Ь-тироксина Контрольное обследование через 2 года после тиреоидэктомии показало, что у всех пациентов гипотиреоз медикаментозно компенсирован Таким образом, современные точно дозированные синтетические препараты Ь-тироксина, не отличающиеся по своей структуре от Т4 человека, позволяют эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день

При сравнении частоты стойкого пареза возвратного гортанного нерва (ВГН) и постоянного гипопаратиреоза, достоверных различий между пациентами после субтотальной резекции щитовидной железы и после тиреоидэктомии нами получено не было Так, постоянный гапопаратиреоз развился у 3(3,5%) пациентов после СРЩЖ и у 1(2,5%) пациента после тиреоидэктомии Стойкий парез ВГН развился у 2(2,3%) пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы и у 1 (2,5%) пациента после

тиреоидэктомии

Изучение результатов хирургического лечения ДТЗ нами проведено,

в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ на основании изучения

качества жизни оперированных пациентов

На дооперационном этапе нами были опрошены больные ДТЗ,

входящие в проспективную группу исследования (п=40) При этом

выявлено, что заболевание оказывало негативное влияние на многие

аспекты КЖ (табл 4)

Табл. 4. Динамика качества жизни до операции и в разные сроки после операции у больных диффузным токсическим зобом

Показатель До операции После операции

через 6 мес. через 1 год через 2 года

ИКЖ 104,8±11,6 125,3±15,07 130,1±9,8 132,27±7,7

Интеллекту альиая функция 10,7±1,5 13,5±1,9 14,2±1,4 14,3±1,37

Эмоциональная функция 20,3±2,9 23,2±3,8 23,9±3,3 24,6±3,0б

Физическая деятельность 16,9±3,3 20,2±3,9 21,27±3,1 21,85±2,4

Восприятие здоровья 4,2±0,7 5,8±1,2 5,9±1,09 5,9±1,09

Симптомы заболевания 35,8±4,7 40,8±4,2 41,8±3,2 42,6±2,05

Половая функция 2,7±0,5 3±07 3,1±0,4 3,1-1.0,4

Социальная функция 8,1±1,3 10±1,6 10,4±1,3 10,4±1,3

Экономическое состояние 4,7±0,6 5,9±1,4 6,3±1,1 6,4±1 2

Восприятие лечения 1,8±0,4 2,9±0,8 3,1±0,5 3,1 ±0,5

В среднем ИКЖ пациентов до операции составлял лишь 104,8±11,6 баллов Самые низкие значения среди всех компонентов КЖ (менее 60% от максимально возможной величины) и зарегистрированы при оценке

пациентом проведенного консервативного лечения (45%) и своего здоровья (52,5%), а также экономического состояния (58,7%) Практически столь же низким КЖ было по следующим показателям физическое состояние (60,3%), эмоциональная функция (63,4%), интеллектуальная функция (66,8 %), поддержание социальных контактов (67.5%), половая функция (68%) Менее выраженные изменения (74,5 %) были обнаружены в проявлении симптомов заболевания Величина таких показателей КЖ, как физическое состояние, эмоциональная функция, интеллектуальная функция, социальная функция, экономическое состояние, а также восприятие своего здоровья и благополучия у пациентов до операции статистически достоверно различалась с величиной соответствующих компонентов КЖ у здоровых лиц (р<0,001) (табл 5)

Табл. 5 . Качество жизни больных ДТЗ в дооперацноннын период и через 6 мес. после операции в сравнении со здоровыми лицами.

Показатели КЖ Группы обследованных Достоверность

ЗДОРОВЫЕ До операции После операции Р1 Р2

Физическое состояние 23,82±2,29 16,92±3,36 20,22±3,98 <0,001 <0,01

Социальная функция 10,17±1,03 8.17±1,33 10,0±1,67 <0,001 >0,05

Половая функция ЗД5±0,48 2,72±0,55 3,0±0,71 <0,001 >0,05

Экономическое состояние 6,87±0,72 4,75±0,63 5,90±1,46 <0,001 <0,01

Интеллектуальная функция 13,45±1,41 10,77±1,52 13,55±1,90 <0,001 >0,05

Эмоциональная функция 28,85±1,21 20,30±2,91 23,25±3,84 <0,001 <0,01

Восприятие здоровья 7,0±0,71 4,22±0,76 5,82±1,25 <0,001 <0,01

Примечание достоверность различий указана для здоровых лиц Р1 - с больными до операции, Р2 - с больными после ТЭ

Всем больным этой группы выполнена тиреоидэктомия. При повторном анкетировании пациентов через 6 мес. после операции было отмечено достоверно значимое улучшение показателей качества жизни (табл.4, рис.2). В среднем ИКЖ пациентов через 6 мес. после хирургического вмешательства составлял !25,3±15,07 баллов. Наилучшие результаты (более 80% от максимально возможной величины КЖ) были выявлены по следующим параметрам: интеллектуальная функция (84,3%), социальная функция (84,1%), выраженность симптомов ДТЗ (85%). При исследовании других аспектов: физическое состояние, эмоциональная функция, экономическое состояние, влияние лечения, восприятие своего здоровья и благополучия, уровень КЖ составлял 70 - 80 % от максимально возможной величины. Различия средних величин вышеобозначенных показателей КЖ у пациентов до операции и через 6 мес. после хирургического вмешательства статистически достоверны (р<0,001). Достоверных различий в изменении половой функции у пациентов после операции по сравнению с дооперационным периодом обнаружено не было (р>0,05).

физическая активность

>—до операции -через 6 месяцев-через 12 месяцев-через 24 месяца

Рис.2. Динамика параметров качества жизни до и в разные сроки после операции у больных ДТЗ (в % от максимально возможного значения каждого показателя)

После хирургического лечения бопьных ДТЗ такие показатели КЖ, как социальная, интеллектуальная, половая функция, становились соизмеримыми с соответствующими показателями в контрольной группе здоровых людей (р>0,05) (табл 5)

При опросе пациентов через 1 год и 2 года после операции выявлена тенденция к дальнейшему росту КЖ (табл 4, рис 2)

Таким образом, хирургическое лечение при ДТЗ существенно повышало уровень качества жизни больных Заметное улучшение наблюдалось уже через 6 мес после операции

Отмечалась высокая корреляция опросника ИКЖ и НАШ г=0,85 (р=0,0001) (табл 6)

Табл. 6. Параметры качества жизни (ИКЖ, ЛАШ) до и после операции у больных диффузным токсическим зобом.

Показатель До операции После операции

через 6 мес через 1 год через 2 гола

ИКЖ 123,6 ± 15,5 127Д±14,3 129,6±13,05 131,05±13,06

ЛАШ 30,95±14,59 156,42±18,80 162,70±12,31 165,32±9,72

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения ДТЗ было определено, что достоверно значимых различий в группе пациентов перенесших СРЩЖ (I группа) и в группе пациентов, перенесших ТЭ (II группа), нет суммарное количество баллов в I группе составляло в среднем 119,41±18,73, во II группе - 121,52±19,17 (р>0,05) Также не выявлено существенных различий при рассмотрении отдельных показателей КЖ (табл 7)

Результаты, наиболее приближенные к максимально возможной величине КЖ (более 70%), были у пациентов I и II групп по следующим показателям интеллектуальная функция, физическая деятельность,

выраженность проявлений симптомов, половая функция, социальная функция, экономическая обеспеченность Во II группе пациентов к максимально возможным результатам были приближены также показатели восприятия своего здоровья и благополучия и влияния лечения (табл 7)

По результатам исследования у пациентов I группы, в сравнении с контрольной группой, зарегистрировано снижение следующих показателей качества жизни физическое состояние, социальная функция, эмоциональная функция, экономическое состояние, восприятие своею здоровья Различия средних с показателями здоровых лиц по этим критериям статистически достоверны (р<0,01)

Табл. 7 . Качество жизни и изменения его отдельных показателей в зависимости от объема операции.

Показатели Объем резекции щитовидной железы Достоверность различии

СРЩЖ ТЭ Р

ИКЖ ФХК* 119,41±18,73 121,52±19,17 р >0,05

Интеллектуальная функция** 80,6 78,7 р>0,05

Эмоциональная функция** 68,1 67,5 р>0,05

Физическая деятельность** 71,07 69,6 р>0,05

Восприятие здоровья** 66,2 71,2 р>0,05

Симптомы заболевания** 80,4 83,7 р>0,05

Половая функция** 72,5 75 р>0,05

Социальная функция** 78,3 79,1 р>0,05

Экономическое состояние** 70,1 70 р>0,05

Восприятие лечения** 67,5 72,5 р>0,05

в уел ед.

в % от максимально возможного значения

В изменениях интеллектуальной и половой функций достоверных различий, по сравнению со здоровыми лицами, мы не получили (р>0,05)

У II группы пациентов отмечаются достоверные различия с контрольной группой по следующим компонентам качества жизни физическое состояние, эмоциональная функция, экономическое состояние, восприятие своего здоровья (р<0,01) Тогда как статистически достоверных различий в социальной, половой, интеллектуальной функциях нами выявлено не было (р>0,05)

У 109 из исследуемых пациентов (87,2%) вследствие лечения ДТЗ, достигнут первичный гипотиреоз. Для определения возможного влияния заместительной гормональной терапии на уровень КЖ было проведено сравнение показателей ИКЖ больных, принимающих препараты Ь-тироксина и ИКЖ пациентов, которые не получают заместительной терапии При этом достоверных различий в полученных результатах выявлено не было ИКЖ составил 120,46^17,90 уел ед и 114,44±24,31 уел ед соответственно (р>0,05)

Таким образом, несмотря на отсутствие достоверных различий в уровне качества жизни и частоте послеоперационных осложнений у пациентов двух исследуемых групп, субтотальная резекция, в отличие от тиреоидэктомии, в 4 (4,7%) наблюдениях приводила к рецидиву тиреотоксикоза, который потребовал повторного хирургического вмешательства или радиойодтерапии У 65 (76,5%) пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы развился гипотиреоз и лишь у 16 (18,8%) пациентов сохранялось эутиреоидное состояние. Вместе с тем, послеоперационный гипотиреоз достаточно легко компенсировался препаратами Ь-тироксина и не приводил к снижению качества жизни пациентов В связи с этим, наиболее оптимальным и патогенетически

обоснованным объемом оперативного вмешательства при ДТЗ следует признать тиреодэктомию

ВЫВОДЫ

1 Анализ интегральных модулей качества жизни позволяет сделать объективное заключение о быстром возвращении пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу ДТЗ, к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, о высокой оценке ими своего здоровья и благополучия

2 Показатели качества жизни, а также частота послеоперационных осложнений (парез возвратного гортанного нерва и гипопаратирез) у пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии, достоверно не различались Однако у 4(4,7%) пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы развился рецидив тиреотоксикоза (один из самых неблагоприятных исходов при лечении ДТЗ в целом)

3. Послеоперационный гипотиреоз, наблюдаемый у 76,5% пациентов после субтоталыюй резекции щитовидной железы н у 100% пациентов после тиреоидэктомии, при условии адекватной заместительной гормональной терапии достоверно не приводил к ухудшению качества жизни пациентов

4 При равном тиреоидном остатке возможны разные исходы субтотальной резекции щитовидной железы гипотиреоз (76,5%), эутиреоз (18,8%) и рецидив тиреотоксикоза (4,7%) Основными факторами, повышающими вероятность возникновения рецидива диффузного токсического зоба после субтотальной резекции щитовидной железы, являются дооперационный уровень антител к

рецептору тиреотропного гормона более 30 Ед/л, сочетание ДТЗ с эндокринной офталъмопатией 5 Учитывая сложные аутоиммунные механизмы патогенеза диффузного токсического зоба, тиреоидэктомия является наиболее патогенетически обоснованной операцией, исключающей рецидив тиреотоксикоза, не приводящей к увеличению частоты послеоперационных осложнений и обеспечивающей достаточно высокое качество жизни Такой объем хирургического вмешательства следует считать операцией выбора при ДТЗ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С учетом особенностей патогенеза диффузного токсического зоба операцией выбора следует считать тиреоидэктомию, гарантирующую исключение послеоперационного рецидива тиреотоксикоза

2 Послеоперационный гипотиреоз является единственным предсказуемым по клиническому течению исходом хирургического лечения диффузного токсического зоба и не должен считаться осложнением

3 Выполнение субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе возможно в сложных анатомических условиях при титре антител к рецептору тиреотропного гормона менее 30 Ед/л и при отсутствии эндокринной офтальмопатии

4 Для более полного и объективного изучения отдаленных результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба в научной и практической деятельности лечебных учреждений рекомендуется использовать изучение качества жизни пациентов

Список опубликованных работ

П С Ветшев, С К Мамаева Прогностические факторы хирургического ечения диффузного токсического зоба // Хирургия, 2006, №2, с 63-68

С С Харнас, Л И Ипполитов, С К Мамаева Отдаленные результаты рургического лечения диффузного токсического зоба // Анналы хирургии, 007, №3, с 15-19.

С С Харнас, Л И.Ипполитов, С К Мамаева Отдаленные результаты рургического лечения диффузного токсического зоба // Современные спекты хирургической эндокринологии Материалы XVI Российского импозиума по хирургической эндокринологии Саранск, 2007 г С 255-257

Мамаева Сайда Камиловна

Поделиться с друзьями: