Острые отравления карбамазепином у детей в возрастном аспекте автореферат диссертации для написания диплома, курсовой работы, тема для доклада и реферата

Выдержки из автореферата диссертации Коваленко Лилия Анатольевна, 2004, 14.00.20 — Токсикология

Актуальность темы

Интенсивное развитие фармацевтической промышленности, увеличение выпуска различных лекарственных средств создали условия -для роста количества острых лекарственных отравлений среди населения. В нашей стране и за рубежом на их долю приходится более 60 % всех острых химических болезней, а также - более 10 % погибших при этой патологии [Е.А. Лужников, Л.Г.Костомарова, 2000].

В последние годы заметно возрос удельный вес отравлений лекарственными препаратами психотропного действия, применяемыми для лечения многих острых и хронических заболеваний на дому. К ним относятся трициклические антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины, карбамазепин и пр. [Е.А.Лужников, 1999]. По данным Европейской Ассоциации Токсикологических Центров отравления противоэпилептическими препаратами, в том числе карбамазепином (финлепсином), в развитых странах занимают 6-7 место среди лекарственных отравлений [И.В. Маркова исоавт., 1998].

По данным детского токсикологического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова процент данного экзотоксикоза невелик и составляет 2,8% - 3,6%, относясь к разряду редких патологий, которые мало известны практическим врачам. Основной причиной отравлений являются суицидальные попытки у детей старшего возраста и случайное проглатывание таблеток у детей раннего возраста.

В современной медицинской литературе имеются данные о терапевтических и токсических концентрациях КБ в крови человека [Е.А. Лужников и соавт., 2000; Р.Ы. 81есСсС, 1983]. Однако материалов по комплексному изучению нарушений функций различных органов и систем при острых отравлениях этим препаратом и осложнений в токсикогенной и соматогенной стадии заболевания не имеется. Данные отечественной и зарубежной литературы касаются только основных клинических проявлений заболевания у взрослых, которые носят единичный характер. Практически не освещен вопрос о нарушениях гемодинамики и вегетативной нервной системы при этих отравлениях у детей в возрастном аспекте, что необходимо для объяснения различий в клинических проявлениях заболевания. Нет единого мнения о критериях степени тяжести при отравлении КБ. Не выработана рациональная, патогенетически обоснованная схема лечения больных с данной патологией, что послужило обоснованием цели и задач данного

РОС. НАЦИОНАЛЬНА« БИБЛИОТЕКА

Цель исследования

Изучение клинического течения острых отравлений карбамазепином у детей младшего и старшего возраста, выявление особенностей токсического поражения органов и систем, определение наиболее эффективных методов диагностики и комплексного лечения данной патологии в возрастном аспекте.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения острых отравлений КБ у детей.

2. Исследовать характер нарушений вегетативной нервной системы и сердечнососудистой системы у детей при данной патологии.

3. Провести клиническую токсикометрию содержания карбамазепина в крови у детей при средней и тяжелой степени отравления.

4. Провести сравнительный анализ клинического течения острых отравлений КБ у детей младшего и старшего возраста.

5. Патогенетически обосновать рекомендации по комплексному лечению данной патологии в зависимости от тяжести отравления.

Научная новизна

Впервые с помощью комплексного клинико-лабораторного исследования выделены основные клинические проявления острых отравлений КБ у детей, установлен характер зависимости нарушений гемодинамики и вегетативной нервной системы (ВНС) от интенсивности химической травмы и возраста детей. Впервые определена пороговая и токсическая концентрация КБ в крови, что позволило провести сравнительный анализ первичной реакции организма на острую химическую травму и выявить особенности течения отравления КБ в возрастном аспекте

Практическая ценность На основании полученных результатов предложены критерии оценки степени тяжести и прогноза заболевания при острых отравлениях КБ у детей. Определен комплекс лабораторно-инструментальных исследований, позволяющий оценить степень нарушения жизненно важных функций организма, в том числе состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, для дифференцированного подхода к выбору лечебных мероприятий при данной патологии.

Апробация работы Диссертация апробирована на заседании ученого совета Информационно-консультативного токсикологического центра МЗ РФ (Москва 2003).

1 ■ „ 'г

Результаты исследований доложены на городских научно-практических конференциях "Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях" (г. Москва, 24 октября 2001 года) и "Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными. препаратами психотропного действия" (г. Москва, 18 декабря 2002 года); а также на первом конгрессе Болгарской ассоциации клинических токсикологов (София, 23-25 октября 2003 г) и 2-м съезде токсикологов России (Москва, 10-13 ноября 2003 г.)

Внедрение результатов работы Результаты исследований используются в работе детского токсикологического центра г. Москвы ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, а также в преподавательской работе кафедры клинической токсикологии Российской медицинской академии последипломного образования и кафедре анестезиологии и реанимации факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, а также при обучении в этих учреждениях специалистов на рабочем месте.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в центральной печати, а также тезисы в сборниках трудов научно-практических конференций и конгрессов.

Положения выносимые на защиту

1. В первые часы после отравления КБ отмечаются нарушение вегетативной регуляции, что связано с развитием гиперсимпатикотонии. У детей младшего возраста гиперсимпатикотония обусловлена повышением тонуса симпатического отдела и снижением тонуса парасимпатического отдела ВНС (отмечается увеличение АМо 1,25' раза и ИН в 6,4 раза, а также снижение ДХ в 2,4 раза). В старшей возрастной группе выявлено умеренное повышение тонуса симпатического отдела и выраженное снижение тонуса парасимпатического отдела ВНС (отмечается увеличение АМо в 1,1 раза и ИН в 3,4 раза, а также снижение ДХ в 2,25 раза).

2. При отравлении КБ средней тяжести изменения сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией у 71% детей на фоне нормального или измененного артериального давления. При тяжелых отравлениях тахикардия регистрировалась в 62% наблюдений и брадикардия - в 20%. Артериальная гипотония определялась в 37,5%. Гемодинамические показатели у детей младшего возраста соответствуют гиперкинетическому типу кровообращения, а у детей старшего возраста в 60% случаев эукинетическому (переходному) типу и в 40% - гиперкинетическому типу

кровообращения.

3. Для младшей возрастной группы больных с острыми отравлениями КБ характерно более быстрое развитие первых симптомов поражения ЦНС (оглушение, кома) при концентрациях от 4,4 до 10,7 мкг/мл. В вегетативном статусе превалируют явления гиперсимпатикотонии, которые подтверждаются ЭКГ признаками вегетативной дисрегуляции. Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется развитием гиперкинетического типа кровообращения и более частыми нарушениями проводимости сердца. У детей старшего возраста схожая клиническая симптоматика наблюдается при больших концентрациях КБ в крови (от 9,12 до 21,1 мкг/мл).

Объем и структура работы.

…

Выводы.

1. В клинической картине острых отравлений КБ преобладают нарушения центральной нервной системы, которые зависят от степени тяжести заболевания. При отравлении средней степени тяжести отмечается выраженная вялость, сонливость (42%) и оглушение (58%), а также мозжечковые расстройства в виде атаксии, неустойчивости в позе Ромберга и установочного горизонтального нистагма. При тяжелом отравлении в 50% случаев регистрировался сопор, в 42% - поверхностная кома

и в 8% глубокая кома, также в 18% случаев отмечалась судорожная готовность и у 32% пациентов - судороги.

2. В первые часы после отравления КБ отмечается нарушение вегетативной регуляции, что связано с развитием гиперсимпатикотонии. У детей младшего возраста гиперсимпатикотония обусловлена повышением тонуса симпатического отдела и снижением тонуса парасимпатического отдела ВНС (отмечается увеличение АМо 1,25

I раза и ИН в 6,4 раза, а также снижение ДХ в 2,4 раза). В старшей возрастной группе

выявлено умеренное повышение тонуса симпатического отдела и выраженное ,* снижение тонуса парасимпатического отдела ВНС (отмечается увеличение АМо в 1,1

раза и ИН в 3,4 раза, а также снижение в 2,25 раза).

3. При отравлении КБ средней тяжести изменения сердечно-сосудистой системы ^ проявляются тахикардией у 71% детей на фоне нормального или измененного

1 артериального давления. При тяжелых отравлениях тахикардия регистрировалась в

62% наблюдений и брадикардия - в 20%. Артериальная гипотония определялась в 37,5%. Гемодинамические показатели у детей младшего возраста соответствуют гиперкинетическому типу кровообращения, а у детей старшего возраста в 60% случаев эукинетическому (переходному) типу и в 40% - гиперкинетическому типу | кровообращения.

4. Токсические концентрации КБ в крови у детей от 4,45 до 21,1 мкг/мл можно считать критическими. При этом у больных наблюдается развернутая клиническая картина острого отравления КБ, соответствующая средней или тяжелой степени заболевания.

I 5. Для младшей возрастной группы больных с острыми отравлениями КБ

,* характерно более быстрое развитие первых симптомов поражения ЦНС (оглушение,

II кома) при концентрациях от 4,4 до 10,7 мкг/мл. В вегетативном статусе превалируют '« явления гиперсимпатикотонии, которые подтверждаются ЭКГ признаками •

вегетативной дисрегуляции. Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется I развитием гиперкинетического типа кровообращения и более частыми нарушениями

1 проводимости сердца. У детей старшего возраста схожая клиническая симптоматика

наблюдается при больших концентрациях КБ в крови (от 9,12 до 21,1 мкг/мл).

<

6. Лечение острых отравлений КБ имеет комплексный характер и назначается с

( учетом степени тяжести, а также нарушения деятельности отдельных органов и систем.

1

I В его состав входит детоксикационная терапия - гастроэнтеросорбция, инфузионная •

терапия с последующим форсированным диурезом. При тяжелых отравлениях

используется экстракорпоральная гемосорбция у пациентов старшего возраста, а у детей младшего возраста - ОЗК. Наряду с этим необходима симптоматическая и корригирующая терапия, направленная на лечение ведущих синдромов.

Практические рекомендации.

1. С целью установления вида токсиканта и объективной оценки степени тяжести отравления, прогнозирования его течения и оценки эффективности проводимой детоксикационной терапии у детей и взрослых необходимо определение -концентраций КБ в крови и моче.

2.. Метод кардиоинтервалографии рекомендуется для объективной оценки тяжести отравлений у детей, а также эффективности проводимого лечения. Критическим концентрациям КБ соответствуют следующие показатели КИТ: у детей раннего возраста

усл.ед.; у детей старшего возрастаМо-0,66-0,74 сек, АМо -21,1-28,7%, ДХ-0,11-0,13

сек, ИН - 190,1-315,7 усл.ед

3. С целью ранней диагностики нарушений сердечно-сосудистой системы у детей при критических концентрациях КБ необходимо осуществлять динамическое наблюдение за показателями центральной гемодинамики и ЭКГ. У детей раннего возраста ЧСС 120,5±1,7 уд.в минуту, САД 6511,9 мм.рт.ст., а в старшей возрастной группе ЧСС 98±1,2 уд.в минуту, САД 8313,4 мм.рт.ст. Показатели гемодинамики соответствуют эукинетическому типу кровообращения (УОК - 80,7±3,60 мл, МОК -6,01 л/мин, ОПСС - 1412,3±72,3 дин'см«сек"'). На ЭКГ регистрируется синусовая тахикардия, метаболические нарушения в миокарде разной степени выраженности и гипокалиемия. При отравлениях тяжелой степени - ЧСС 125,2±1,5 уд. в минуту, САД 61,211,6 мм.рт.ст. в младшей возрастной группе, а в старшей - ЧСС 106,412,8 удв минуту, САД 8012,4 мм.рт.ст. У детей 1-3 лет показатели гемодинамики следующие: УОК - 48,1±4,2 мл, МОК - 4,75±1,03 л/мин, ОПСС - 1519,^72,3 дин*см»сек а у детей 11-14 лет - УОК - 67,4±4,6 мл, МОК - 6,05±1,33 л/мин, ОПСС - 1281±87,2 дин'см*сек ~5.

4. В качестве дополнительного критерия оценки тяжести отравления у детей можно использовать соотношение нейтрофилов к лимфоцитам. Среднетяжелому состоянию соответствует данное соотношение от 5,6 до 6,0; тяжелому - от 7,4 до 9,9.

5. Детоксикационная терапия при отравлениях КБ начинается с промывания

желудка и многократного введения в желудок угольных сорбентов из расчета 1гр/кг массы тела в течении первых суток от момента приема яда.

6. При тяжелых отравлениях у детей необходим дифференцированный подход к выбору методов искусственной детоксикации организма. У детей старшего возраста, после стабилизации жизненно-важных функций (функции дыхания и сердечнососудистые нарушения) целесообразно проведение операции экстракорпоральной гемосорбции. У пациентов раннего возраста предпочтение отдается операции замещения крови.

I 7. Необходимо проведение мероприятий направленных на профилактику

I метаболических нарушений миокарда. С этой целью показано применение

I

мембраностабилизирующей терапии (10% раствор а-токоферола 5 - Юмг/кг, | гидрокортизон 3-5 мг/кг и унитиол 1мл на 10кг массы тела), а также 10% раствор

1 АТФ 2 - 2,5 мг/кг и раствор ККБ 3 мг/кг.

Работы, опубликованные по материалам диссертации

1. К вопросу о развитии эндотоксикоза в токсикогеной стадии острых отравлений у детей // Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях: Материалы

I

I городской научно-практической конференции. Том 151: М.: НИИ СП им. Н.В.

Склифосовского, 24 октября 2001. с.15-18 (в соавт. с Суходоловой Г.Н.).

2. Система химико-токсикологического анализа для токсикокинетических исследований при острых отравлениях карбамазепином и клозапином //Современные проблемы анестезиологии, интенсивной терапии и

/ реабилитации: Материалы научно-практической конференции. Пенза. 2001.

* с. 185-18 (в соавт. с Лисовик ЖА, Беловой МБ., Кочетковой ЕА).

3. Критерии оценки тяжести острых отравлений финлепсином с позиций

» клинической токсикометрии // Тезисы доклада на IX Рос.нац.конгрессе "Человек

и лекарство". М. 8-12 апреля 2002. № 2 с.267-268 (в соавт. с Лужниковым ЕА, | Петровым СИ.; Лисовик Ж.А., Ильяшенко К.К.).

4. Тосикометрическая оценка острых отравлений финлепсином // Токсикологический вестник. № 6. М. 2002. с.23-27 (в соавт. с Ильяшенко К.К., Лужниковым Е.А., Беловой М.В., Лисовик Ж.А., Ельковым А.Н.).

1 5. Принципы диагностики и лечения отравлений у детей // Тезисы Российской

| научно-практической конференции. Екатеринбург. 18-21 сентября 2002. с. 54-56

(в соавт. с Суходоловой Г.Н.).

6. Применение гипохлорита натрия в терапии острых отравлений карбамазепином // Токсикологический вестник. № 2 М. 2004. с.2-5. (в соавт. с Петровым С.И., Лужниковым ЕА., Гольдфарбом Ю.С., Ильяшенко К.К., Беловой М.В., Павловой Ж. Е., Маткевичем ВА, Ельковым АН., Батуровой И.В.).

7. Изменение сердечно-сосудистой и вегетативной системы при острых отравлениях

финлепсином у детей // Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными препаратами психотропного действия: Материалы городской научно-практической конференции. Том 160. М.:НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 18 декабря 2002. с.10-13. (в соавт. с Суходоловой Г.Н., Страховым СИ.)

8. Острые отравления финлепсином // Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными препаратами психотропного действия: Материалы городской научно-практической конференции. Том 160. М.:НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 18 декабря 2002. с.10-13. (в соавт. с Ильяшенко К.К., Лужниковым ЕА., Суходоловой Г.Н., Ельковым А.Н.).

9. Об особенностях действия карбамазепина при острых отравлениях // Токсикологический вестник № 3. М. 2003. с.24-28.

10. Estimation of severity ofpoisoning with Caibamazepine from the positions of clinical toxicomemetry // First congress of Clinical Toxicology, organized by Bulgarian Clinical Toxicology Association, Clinic ofToxicology MHATEM "Pirogov". Sofia. 23-25 oct. 2003. (Luzhnicov EA, Sukhodolova G.N., Ostapenko G.N.).

11. Сравнительная характеристика острых отравлений карбамазепином у детей и взрослых // Тезисы доклада 2-го съезда токсикологов России - М.: Российский регистр потенциально опасных химических и биологических веществ Минздрава России. 10-13 ноября 2003. с.351-354 (в соавт. с Суходоловой Г.Н., Рожковым П.Г.).

12. Химико-токсикологический анализ в оценке тяжести и эффективности лечения острых отравлений клозапином и карбамазепином // Тезисы доклада 2-го съезда токсикологов России - М.: Российский регистр потенциально опасных химических и биологических веществ Минздрава России. 10-13 ноября 2003. с.364-355 (в соавт. с Лисовик ЖА, Беловой М.В., Ильяшенко К.К, Ермохиной Т.В, Петровым СИ.).

13. Токсикометрическая оценка пневмоний при острых отравлениях психотропными препаратами // Тезисы на ХП1 национальном конгрессе по

болезням органов дыхания. С.-ПБ. 10-14 ноября 2003.27 С.

Список сокращений

АМо - . амплитуда моды

ВНС- вегетативная нервная система

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИН - индекс напряжения

КБ- Карбамазепин

КИТ - кардиоинтервалография

КОС - кислотно-основное состояние

ЛИИ- лейкоцитарный индекс интоксикации

Мо - Мода

МОК - минутный объем крови

ОЗК - операция замещения крови

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

РВГ- реовазография

САД среднее артериальное давление

ТРПГ - тетраполярная реоплетизмография

УЗИ- ультразвуковое исследование

УОК - ударный объем крови

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография вариационный размах -