• Кит Олег Иванович
  • 2004
  • 52

Современные подходы к паллиативному лечению распространенного рака желудка автореферат диссертации для написания диплома, курсовой работы, тема для доклада и реферата

Современные подходы к паллиативному лечению распространенного рака желудка - темы дипломов, курсовиков, рефератов и докладов Ознакомиться с текстом работы
Специальность ВАК РФ: 14.00.14 — Онкология
  • Реферун рекомендует следующие темы дипломов:
  • Характеристика больных второй контрольной группы
  • Реферун советует написать курсовую работу на тему:
  • Непосредственные результаты хирургического лечения больных основной и второй контрольной групп
  • Реферун советует написать реферат на тему:
  • Оценка цитотоксического действия внутрибрюшинной и инфильтрационной полихимиотерапии у больных раком желудка с перитонеальной диссеминацией
  • Реферун предлагает написать доклад на тему:
  • Иммунологический статус у больных раком желудка в зависимости от вида комбинированного лечения
  • Послеоперационные осложнения и летальность после радикальных вмешательств при различных макроскопических типах роста опухоли
  • Отдаленные результаты радикальных вмешательств в зависимости от возраста пациентов
Поделиться с друзьями:

Выдержки из автореферата диссертации Кит Олег Иванович, 2004, 14.00.14 — Онкология

Актуальность темы исследования. Несмотря на появившуюся в последние годы тенденцию к снижению, частота заболевания раком желудка остается по-прежнему высокой, занимая одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости (Вашакмадзе Л.А., Алешкина П.Н., 2002). Более 70% больных раком желудка имеют III или IV стадию (Чиссов В.И., Старин-ский В.В., 2001), однако результаты лечения таких больных по-прежнему неудовлетворительны: 5-летняя выживаемость составляет около 10% от общего числа больных и 20% от числа имеющих III стадию (Черенков В.Г., 1999; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2003).

Больные злокачественными опухолями, подлежащие паллиативному лечению, составляют около одной трети от общего числа состоящих на онкологическом учете (Вагнер Р.И., 2003).

Многолетний опыт клинической онкологии узаконил возможность выполнения паллиативных хирургических вмешательств при различных локализациях злокачественных опухолей в том случае, когда не представлялось возможным осуществить основной принцип онкологии — радикально удалить опухоль с регионарным лимфатическим аппаратом. Точная характеристика оставленного после операции опухолевого очага и целенаправленное его лечение, по мнению некоторых авторов, позволяют получить обнадеживающий результат, схожий с результатами радикальной операции (Давыдов М.И., 2003; Гринев М.В., 2004). Результаты лечения больных раком желудка с перитонеаль-ной диссеминацией остаются неудовлетворительными (Чиссов В.И., Вашакмадзе Л А, 2003). Продолжительность жизни таких больных не превышает 4-6 месяцев (Чиссов В.И., 1998; Dogliefto G., Pacelli F., 1999).

Применение традиционной полихимиотерапии даже с современными цитостатиками (Ajani JA, Fodov M, 2002) в сочетании с циторедуктивными операциями при диссеминированном раке желудка эффективно лишь у 29,5% больных (Манзюк Л.В., Артамонова Е.В., 2002). Обнадеживающие результаты

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 3

библиотека

были получены при сочетании внутрибрюшной химиотерапии митомицином С и цисплатином при нагревании диализата до 39—43 °С с временем экспозиции 1 час с предварительным субтотальным удалением париетальной брюшины (РцДтига и соавт., 2001).

В современной онкологии первостепенное значение приобретает проблема повышения качества жизни пациентов, как один из главных критериев оценки эффективности проводимой терапии (Жернов Г.К., Кошель А.П., 2003).

Дальнейшая разработка проблемы циторедуктивных операций при раке желудка в сочетании с контактной химиотерапией актуальна, поскольку не выработаны четкие критерии к их выполнению, особенно при перитонеальной диссеминации Р1-РЗ. Кроме того, эффективность лечения больных с распространенным раком желудка должна характеризоваться не только увеличением продолжительности жизни, но и повышением ее качества.

Цель работы. Улучшение результатов лечения распространенного рака желудка применением паллиативных циторедуктивных операций и новых способов локальной химиотерапии.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Определить показания и противопоказания к применению циторедук-тивных операций при распространенном раке желудка.

2. Выявить особенности реконструктивного этапа циторедуктивных операций при раке желудка, предложив свои варианты восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

3. Разработать новый способ внутрибрюшинной химиотерапии при диссеминации рака желудка по брюшине (Р1-РЗ).

4. Разработать новый способ инфильтративного введения химиопрепа-ратов при опухолевой диссеминации Р1-РЗ с учетом путей лимфооттока.

5. Разработать способ ранней энтеральной коррекции расстройств го-меостаза при циторедуктивных операциях по поводу распространенного рака желудка.

6. Сравнить качество и продолжительность жизни пациентов после диагностических и циторедуктивных вмешательств в сочетании с различными способами контактной химиотерапии.

Научная новизна

• Впервые на большом клиническом материале доказана целесообразность инфильтративного введения химиопрепаратов на аутокрови в зоны опухолевых диссеминатов (Заявка на изобретение №2003123795114, приоритет от 8 августа 2003 г.). Сочетание инфильтрационной химиотерапии на аутокрови и внутрибрюшинного введения химиопрепаратов повышает 2-летнюю выживаемость больных с диссеминацией рака желудка по брюшине Р2-РЗ.

• Впервые разработан и применен в клинике при циторедуктивных вмешательствах на фоне дисфагии способ проксимальной резекции желудка (Патент рФ №2164086 от 20.03.2001 г.), а также способ левосторонней гемиге-патэктомии (заявка на изобретение №2003124799/14, приоритет от 8 августа 2003 г.) при опухолях желудка, прорастающих в печень.

• Впервые разработаны новые технические приемы наложения анти-рефлюксных пищеводно-кишечных соустий при недостаточном локальном кровотоке кишечного трансплантата (патент РФ №2153296 «Способ наложения эзофагоеюноанастомоза» от 20.12.1999), в сочетании дефицита кровотока с дисфагией (положительное решение о выдаче патента №2003103301/14 (003531) от 01.06.04 г.). Разработаны и применены в клинике способы наложения антирефлюксного эзофагоэнтероанастомоза «конец в конец» (патент РФ №2195200, от 27.12.2002 г.),методика формирования энтеростомы (положительное решение о выдаче патента №2003103389/14 (003558) от 01.06.04 г.), а также способ лечения низкой дуоденальной непроходимости (положительное решение о выдаче патента №2003103302/14 (003532) от 29.06.04 г.).

• Разработана и применена в клинике комплексная схема лечения распространенного рака желудка, заключающаяся в циторедуктивных вмешательствах, внутрибрюшинной химиотерапии и инфильтративном введении химиоп-репаратов, которая значительно улучшила ближайшие результаты лечения.

Разработана и применена в клинике новая классификация степени распространения перитонеальной диссеминации у больных раком желудка, позволяющая прогнозировать отдаленную выживаемость пациентов. Клиническая классификация перитонеальной диссеминации позволяет унифицировать методики лечения пациентов в зависимости от распространенности процесса.

Практическая значимость работы

• Показано, что интраоперационное инфильтрационное введение хими-опрепаратов на аутокрови не влияет на частоту послеоперационных осложнений, улучшает отдаленные результаты лечения пациентов

• Предложены методики раннего энтерального питания пациентов, минуя зону пищеводного соустья, что профилактирует несостоятельность анастомоза у больных с предшествующей дисфагией, снижает число ранних хирургических и терапевтических осложнений.

• Индивидуализация методик наложения пищеводных соустий, а также новые разработанные способы их формирования позволили избежать несостоятельность анастомозов, снизили частоту возникновения их рубцовых стриктур.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических, хирургических отделений: клиники Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), кафедры онкологии РГМУ, онкодиспансеров гг. Ростова-на-Дону, Таганрога. Обучено 6 специалистов на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Циторедуктивные операции в сочетании с внутрибрюшинной химиотерапией и инфильтрационным введением химиопрепаратов на аутокрови улучшают отдаленные результаты лечения больных распространенным раком желудка ШБ-ГУ стадии с перитонеальной диссеминацией.

2. Индивидуализация хирургических методик восстановительного этапа циторедуктивной операции позволяет предотвратить развитие летальных хи-

рургических осложнений, приближая ближайшие результаты оперативного лечения к таковым после радикальных вмешательств.

Апробация диссертации состоялась 22 апреля 2004 г. на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Результаты исследований доложены на Пленуме Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г. Ростов-на-Дону, 2001), Ш съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 28 печатных работах. По материалам работы получено 2 патента Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 358 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 209 отечественных и 198 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 68 таблицами и 118 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Применение циторедуктивных операций в комбинации с внутрибрю-шинной и инфильтрационной химиотерапией при местно-распространенном раке желудка и перитонеальной диссеминации достоверно (р<0,05) повышает годичную выживаемость пациентов с 0,41 до 0,57. Циторедуктивные операции не сопровождаются увеличением числа послеоперационных хирургических и терапевтических осложнений по сравнению с радикальными комбинированными операциями по поводу рака желудка в 111А стадии.

2. Средняя длительность ремиссии у больных, леченных с непосредственным эффектом,в основной группе составляет 9,8+1,1 мес. против 6,2+0,7 мес

в контроле. Прогрессирование опухолевого роста в основной группе (12,2%) отмечено в 2 раза реже, чем в 1-й контрольной группе (21,6%).

3. ДНК-цитометрия клеток абдоминальных смывов показала, что после 5 курсов внутрибрюшинной химиотерапии с интраоперационным инфильтраци-онным введением химиопрепаратов опухолевые клетки оставались преимущественно в фазе в2/М, а на фоне внутривенной химиотерапии обнаруживались клетки в фазе в 1, способные к синтезу и росту.

4. Сравнительный анализ содержания свободных нуклеотидов в асцита--ческой жидкости показал, что в основной группе после сочетанной химиотерапии исследуемый показатель снижался на 44,2% (р<0,05).

5. Показатели качества жизни в основной группе существенно превосходили таковые в контроле: по шкале физического благополучия в 2,9 раза, благополучия в быту - в 2,8 раза, социального благополучия - в 1,4 раза (р<0,05).

6. Циторедуктивные операции с инфильтрационной и внутрибрюшинной химиотерапией (основная группа) позволили снизить одногодичную летальность в целом на 14,3%: у пациентов с перитонеальной диссеминацией Р1 — на 10,7%, с Р2 - на 15,8%, по сравнению с контролем.

7. Параметры функции выживания в основной группе достоверно превосходят уровни в контроле: вероятность того, что пациент переживет 6 месяцев в контроле составляла 0,67, в основной группе — 0,82; кумулятивная доля выживания в контрольной группе составляла 0,41, в основной - 0,57 (р<0,05).

8. Разработка модифицированной классификации перитонеальной дис-семинации при раке желудка позволило унифицировать подход к применению инфильтрационной и внутрибрюшинной химиотерапии, верно оценить прогноз выживаемости пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При перитонеальной диссеминации с критериями Р1 и Р2 целесообразны циторедуктивные операции с иссечением зоны локальных перитонеаль-

46

ных опухолевых инфильтратов. В ходе циторедуктивной операции следует проводить инфильтрационное введение химиопрепаратов в эти очаги на ауток-рови, использовать препараты платины, митомицин С и этопозида.

2. При рассыпном типе кровоснабжения кишечного трансплантата, а также у больных с крупнопетлистым типом кишечных артерий в случае недостаточности локального кровотока концевого участка трансплантата — целесообразно формировать анастомоз «конец в петлю», с насечками на проксимальный сегмент трансплантата для выравнивания площадей сшиваемых поверхностей.

3. При дефиците массы больного, расстройствах белкового обмена, анастомоз «конец в петлю» целесообразно дополнять энтеростомой, накладываемой на петлю кишечного трансплатата для раннего введения питательной смеси в двенадцатиперстную и тонкую кишку.

4. Для оптимизации объема паллиативного лечения распространенного рака желудка целесообразно использовать классификацию перитонеальных диссеминатов диктующую индивидуальную схему локальных внутрибрюшных циторедуктивных воздействий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт комбинированных операций при раке желудка // Актуальные проблемы хирургии. Сб. науч. тр. Всероссийской науч. конф., посвященной 130-летию проф. Н.и. Напалкова. Ростов н/Д, 1998. С. 165-166.(соавт. В.Ф. Касаткин, СВ. Круглов, Р.Х. Дощанова, Ю.А. Геворкян).

2. Оптимизация методов наложения пищеводных анастомозов в хирургии рака желудка // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Ростов н/Д 1999. С. 5.(соавт. В.Ф. Касаткин, P.M. Бухарбаев, B.C. Трифанов).

3. Индивидуализация тактики и патогенетический подход к проблеме послеоперационных осложнений в хирургии рака желудка // II съезд онкологов стран СНГ. (Украина, Киев 23-26 мая 2000 г.). Киев, 2000. (соавт. В.Ф. Касаткин, Ю.А. Геворкян, Е.Э. Глумов, Р.М. Бухарбаев, А.Ю. Максимов).

47

4. Новые подходы к лечению больных раком кардиоэзофагеальной области // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии. Ростов н/Д, 2001. С. 51. (соавт. P.M. Бухарбаев, B.C. Трифанов).

5. Роль изменения ауторегуляции локального кровотока в тонкокишечном трансплантате у больных раком желудка в тактике лечения сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний // Актуальные проблемы медицины Дона, посвященные 50-летию ОКБ. Ростов н/Д, 2002. (соавт. В.Ф. Касаткин, Р.В. Да-нильченко, Р.Е. Толмах, А.Ю. Максимов, А.А. Демидова).

6. Роль допплерографических критериев в комплексной диагностике жизнеспособности тонкокишечных трансплантатов в послеоперационном периоде //1 съезд врачей УЗ диагностики ЮФО (27-28 марта 2003 г.). Ростов н/Д, 2003. С. 190. (соавт. В.Ф. Касаткин, Р.В. Данильченко, НА Максимова).

7. Способы интраоперационной оценки жизнеспособности транстплан-татов в сравнительном аспекте // Формулярная система стандарты России в клинике внутренних болезней. Науч.-практ. конф. терапевтов ЮФО. (соавт. В.Ф. Касаткин, Р.В. Данильченко, А.Ю. Максимов).

8. Комбинированные операции при раке желудка // Южно-Российский журнал. 2003. №3. С. 56-59. (соавт. В.Ф. Касаткин, Ю.А. Геворкян, А.А. Мас-лов, А.В. Снежко, Д.В. Кучер).

9. Рентгенологические аспекты исследований эзофагоэнтероанастомо-зов разных типов // Системный подход к реабилитации онкологических больных после комбинированного и комплексного лечения. М., 2002. С. 206. (соавт. В.Ф. Касаткин, С.Ф. Коваленко, Д.Г. Ильченко, Ю.Ю. Калюжный).

10. Новые подходы к проблеме надежности анастомозов в абдоминальной хирургии у онкологических больных // Системный подход к реабилитации онкологических больных после комбинированного и комплексного лечения. М., 2002. С. 459. (соавт. В.Ф. Касаткин, В.Л. Коробка, О.И. Чистяков, Р.Е. Толмах).

11. Индивидуализация тактики лечения больных раком кардиального отдела желудка осложненного дисфагией // Системный подход к реабилитации онкологических больных после комбинированного и комплексного лечения. М, 2002. С. 457-458. (соавт. В.Ф. Касаткин, В.Ф. Жилин, Р.Х. Дощанова).

12. Нетрадиционная хирургическая химиотерапия распространенного рака желудка: экспериментальные аспекты разработки // Известия высших учебных заведений. Северо-кавказский регион. Ростов н/Д, 2003. С. 76-80. (соавт. В.Ф. Касаткин, О.В. Скрипниченко).

13. Современные методы хирургической химиотерапии в комбинированном лечении распространенных форм рака желудка // Известия высших учебных заведений. Северо-кавказский регион. Ростов н/Д, 2003. С. 74-76. (соавт. В.Ф. Касаткин, О.В. Скрипниченко).

14Антирефлюксный пищеводно-тонкокишечный анастомоз в хирургии рака желудка // VII Российский онкологический конгресс. М., 2003. (соавт. В.Ф. Касаткин, П.Н. Габричидзе).

15. Физические и микробиологические аспекты профилактики ранних стриктур пищеводных анастомозов // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии М., 2003. (соавт. В.Ф. Касаткин, Е.Э. Глумов, P.M. Бухарбаев).

16. Профилактика недостаточности кровообращения трансплантата при формировании пищеводно-тонкокишечных анастомозов // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии М, 2003. (соавт. В.Ф. Касаткин, Р.В. Данильченко).

17. Антирефлюксные пищеводно-тонкокишечные соустья в хирургии рака желудка // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии М., 2003. (соавт. В.Ф. Касаткин, П.Н. Габричидзе).

18. Морфометрическая оценка эффективности экспериментальной химиотерапии // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. (соавт. Е.М. Непомнящая, В.Ф. Касаткин, О.В. Скрипниченко).

49

19. Метод создания экспериментальных опухолей брюшной полости // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. (соавт. О. В. Скрипниченко, В.Ф. Касаткин).

20. Оценка эффективности экспериментальной внутрибрюшинной химиотерапии // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. (соавт. В.Ф. Касаткин, Е.М. Непомнящая, О.В. Скрипниченко).

21. Экспериментальная разработка метода хирургической химиотерапии рака желудка // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. (соавт. В.Ф. Касаткин, Н.П. Захарова, О.В. Скрипниченко).

22. Выбор противоопухолевых распространенных форм рака желудка // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. (соавт. В.Ф. Касаткин, Е.М. Франциянц, О.В. Скрипниченко).

23. Хирургическая интраоперационная химиотерапия на аутосредах организма как компонент паллиативного лечения распространенного рака желудка: обоснование и экспериментальная разработка метода // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. №1. (соавт. В.Ф. Касаткин, Н.П. Захарова, О.В. Скрипниченко).

24. Выбор способа эзофагоэнтеростомии при паллиативных операциях по поводу рака желудка // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 236. (соавт. В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Е.Н. Колесников)

25. Энтеральная коррекция гемостаза при хирургическом лечении стено-зирующего кардио-эзофагеального рака // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 239. (соавт. В.Ф. Касаткин, B.C. Трифанов).

26. Экстирпация культи резерцированного желудка при раке // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 241-243. (соавт. В.Ф. Касаткин, ЮА Геворкян, Д.В. Кучер).

27. Антирефлюксные пищеводно-тонкокишечные соустья в хирургии рака желудка // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 253. (соавт. В.Ф. Касаткин, П.Н. Габричидзе).

28. К вопросу о тотальной дуоденопанкреатоспленэктомии (анализ опыта) // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 277-278. (соавт.

B.Ф. Касаткин, Ю.А. Геворкян, Д.В. Кучер, Р.Е. Громыко).

29. Индивидуализированный подход при комбинированных операциях по поводу рака желудка // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004.

C. 281. (соавт. В.Ф. Касаткин, ЮА Геворкян, А.А. Маслов, А.В. Снежко, Д.В. Кучер).

30. Некоторые аспекты экспериментального обоснования хирургической химиотерапии распространенного рака желудка // Прогностические факторы в онкологии. М, 2004. С. 282-283. (соавт. В.Ф. Касаткин, Н.П. Захарова, О В. Скрипниченко).

31. Внутрибрюшинная химиотерапия распространенного рака желудка (обзор литературы) // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 283291. (соавт. В.Ф. Касаткин, О.В. Скрипниченко).

32. Выбор противоопухолевых химиопрепаратов для проведения хирургической химиотерапии распространенных форм рака желудка // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 295. (соавт. В.Ф. Касаткин, Е.М. Фран-циянц, О.В. Скрипниченко).

33. Декомпрессия билиарного тракта у больных механической желтухой опухолевой природы // Прогностические факторы в онкологии. М, 2004. С. 297. (соавт. В.Ф. Касаткин, B.C. Трифанов, Д.С. Трифанов).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ наложения эзофагоеюноанастомоза (патент №2153296 от 8.03.2000 г.) (соавт. В.Ф. Касаткин).

2. Способ лечения рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод (патент №2164086 от 20.03.2001 г.) (соавт. В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, B.C. Трифонов).

3. Способ предупреждения рефлюкса (патент №215200 от 27.12.2002 г.) (соавт. В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Ю.Ю. Калюжный, Н.Г. Ващенко).

4. Способ формирования эзофагоэнтероанастомоза. Положительное решение о выдаче патента №2003103301/14 (003531) от 01.06.04 г. (соавт. В.Ф. Касаткин).

5. Способ формирования энтеростомы. Положительное решение о выдаче патента №2003103389/14 (003558) от 01.06.04 г. (соавт. В.Ф. Касаткин, АА Маслов, А.Ю. Максимов, B.C. Трифанов).

6. Способ эзофагоэнтеропластики при раке желудка со стенозом двенадцатиперстной кишки, вызванным опухолью. Положительное решение о выдаче патента №2003103302/14 (003532) от 29.06.04 г. (соавт. В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Е.Н. Колесников).

7. Способ контактной химиотерапии. Заявка №20031224797/14(026398), приоритет от 8.08.2003 г. (соавт. Ю С. Сидоренко, В.Ф. Касаткин, О.В. Скрип-ниченко, А.Ю. Максимов).

8. Способ создания экспериментальных опухолей брюшной полости. Заявка №2003124795/14(0265396), приоритет от 8.08.2003 г. (соавт. Ю.С. Сидоренко, В.Ф. Касаткин, О.В. Скрипниченко, А.Ю. Максимов).

Поделиться с друзьями: