• Татарчук Анна Николаевна
  • 2011
  • 24

Ультразвуковая диагностика отдаленных последствий оперативных вмешательств на венах нижних конечностей при варикозной болезни автореферат диссертации для написания диплома, курсовой работы, тема для доклада и реферата

Ультразвуковая диагностика отдаленных последствий оперативных вмешательств на венах нижних конечностей при варикозной болезни - темы дипломов, курсовиков, рефератов и докладов Ознакомиться с текстом работы
Специальность ВАК РФ: 14.01.13
  • Реферун рекомендует следующие темы дипломов:
  • Современное состояние вопроса о варикозной болезни вен нижних конечностей (обзор литературы)
  • Реферун советует написать курсовую работу на тему:
  • Определение понятия, причин рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей
  • Реферун советует написать реферат на тему:
  • Патоморфологические изменения вен при варикозной болезни
  • Реферун предлагает написать доклад на тему:
  • Лучевая диагностика варикозной болезни вен нижних конечностей
  • Результаты клинических наблюдений.за больными варикозной болезнью вен нижних конечностей после хирургического лечения
  • Соотношение технических параметров и диагностических возможностей современных матричных инфракрасных систем
Поделиться с друзьями:

Полный текст автореферата диссертации Татарчук Анна Николаевна, 2011,

На правах рукописи

Татарчук Анна Николаевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ВЕНАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 с ОКТ 2011

Москва-2011

4857389

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Васильев Александр Юрьевич

Лебедев Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук

Степанова Юлия Александровна Кулюшина Елена Анатольевпа

Ведущая организация:

ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится ¿^./^ 2011 г. в часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

Л в?

2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Варикозная болезнь вен нижних конечностей признается самой распространенной патологией периферических сосудов (М. Kendler, 2010).

За последние 20 лет флебология достигла значительных успехов в диагностике и хирургическом лечении венозной патологии, однако проблема хронической венозной недостаточности в полной мере еще не разрешена. Прежде всего обращает на себя внимание растущая частота выявления варикозной болезни вен нижних конечностей. Если исследователи 20-60-х годов прошлого века находили заболевание у 15-25 % во взрослой популяции, то сегодняшние эпидемиологические работы указывают на поражение поверхностной венозной системы уже до 60 % мужчин и женщин (А.Ю. Крылов и соавт., 2006, С.Е. Хмырова, 2006, И.А. Золотухин, 2007).

Увеличение числа пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, вероятнее всего, связано с постоянным действием тех факторов риска, которые наиболее активно стали проявлять себя в последние десятилетия. В настоящее время многие специалисты склонны к признанию ведущей роли изменений в образе жизни человека. Гиподинамия и нахождение в неподвижном ортостазе в течение большей части дня приводят к перегрузке венозной системы, стагнации деятельности мышечно-венозной помпы и, как следствие, к развитию патологических структурных изменений в венах ног (Т.В. Алекперова, 2006, С.Е. Хмырова, 2006, J. Bergan, 2007).

До настоящего времени результаты лечения варикозной болезни остаются не всегда удовлетворительными в связи с большой частотой рецидивов, сохранением симптоматики хронической венозной недостаточности и высокой инвалидизацией больных (Ю.М. Стойко и соавт., 2005, M.R. Petrin, 2006, Е. Horrocks, 2008, В. Geier, 2009).

Частота этого патологического состояния остается практически неизменной, составляя 15-20 % после оперативных вмешательств,

выполненных в специализированных сосудистых и флебологических отделениях (A.B. Гавриленко, 2007). В стационарах общехирургического профиля эти цифры гораздо выше и достигают 50-80 % (M.R. Perrin, 2006, И.А. Золотухин, 2007, A.B. Гавриленко и соавт., 2007,2008 и др.).

Большинство авторов считают, что причиной рецидивов варикозной болезни вен нижних конечностей является недостаточное обследование больных на дооперационном этапе, неадекватное выполнение оперативного вмешательства, а также дальнейшее прогрессирование основного заболевания (С.Е. Хмырова, 2006, A.B. Гавриленко, 2008 и др.).

Внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов диагностики снизило частоту рецидивов варикозной болезни, а дальнейшее развитие диагностических методик дает надежду на сведение их к минимуму (H.A. Постнова, 2005, Т.В. Алекперова, 2006, SM. Aii, 2007, A. Cavezzi, 2007, В. Geier, 2009).

Однако в изученной литературе практически не отображена проблема профилактики и возможности дооперационного прогнозирования риска возникновения рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей. Лишь небольшое количество работ посвящено изучению семиотики изменений в венах при варикозной болезни в ближайших и отдаленных послеоперационных периодах.

Цель исследования - оценить возможности триплексного ультразвукового ангиосканирования отдаленных послеоперационных последствий у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты хирургического лечения больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей после двух лет от момента хирургического лечения.

2. Определить вероятную взаимосвязь между длительностью основного заболевания, сроками выполнения операции и отдаленными послеоперационными изменениями.

3. Уточнить роль триплексного ультразвукового ангиосканирования в диагностическом алгоритме обследования пациентов с варикозной болезнью в различные сроки после хирургического лечения с целью профилактики и снижения тяжелых последствий заболевания.

4. Показать значение ультразвукового исследования вен нижних конечностей в выборе динамического и диспансерного наблюдения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Основные положения, вносимые в защиту:

1. Уточнение ультразвуковой семиотики поражения вен нижних конечностей у больных после хирургического лечения неосложненной формы варикозной болезни вен нижних конечностей.

2. Обоснование целесообразности применения ультразвукового триплексного исследования у всех пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей в качестве основного метода динамического и диспансерного наблюдения.

3. Усовершенствование диагностического алгоритма обследования больных варикозной болезнью вен нижних конечностей на ранних стадиях болезни и в ранний послеоперационный период.

Научная новизна.

Работа является обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей триплексного ангиосканирования в оценке отдаленных последствий хирургического лечения больных с неосложненной формой варикозной болезни вен нижних конечностей.

Впервые обоснована целесообразность применения ультразвукового метода исследования в качестве основного и обязательного метода

динамического и диспансерного наблюдения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей как для профилактики, так и для предупреждения риска развития рецидивов.

Практическая значимость.

Данные проведенного исследования позволили совершенствовать диагностический алгоритм обследования пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Уточнены роль, место и диагностические возможности ультразвукового исследования в режиме цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии кровотока у больных неосложненной формой варикозной болезни вен нижних конечностей. Показано значение применения ультразвукового триплексного исследования в качестве основного и обязательного скрининг-метода динамического и диспансерного наблюдения пациентов при патологии вен нижних конечностей.

Внедрение в практику.

В настоящее время результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе поликлиники ОАО «Газпром», в Главном клиническом госпитале МВД России, в клинической больнице им. Петра Великого ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (г. Санкт-Петербург).

Ряд положений диссертации применяются в учебном процессе кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет»

Минздравсоцразвития России и ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России на последипломном этапе образования.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Инновационные подходы в лучевой диагностике» (Ереван, 2008); на «Невском Радиологическом Форуме» (Санкт-Петербург, 2009,

2011); на I съезде лучевых диагностов Южно-Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов Радиология - 2010» (Москва, 2010); на конференции с международным участием «Радиология - 2011» (Москва, 2011).

Работа апробирована 11 мая 2011 года на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и кафедры госпитальной терапии № 2 ФПДО МГМСУ (протокол № 84).

Личное участие.

Автором лично проведено ультразвуковое исследование вен нижних конечностей 130 пациентам, в том числе 100 больным после хирургического лечения неосложненной формы варикозной болезни, оформлены протоколы, проанализированы полученные результаты.

На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности ультразвукового исследования вен нижних конечностей в оценке отдаленных последствий в различные сроки после хирургического лечения.

Публикации.

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 9 публикациях, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (197 источников, в том числе 117 иностранных). Работа иллюстрирована 18 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе представлены результаты исследования 100 пациентов (14 мужчин и 86 женщин) в возрасте от 28 до 69 лет, находившихся на наблюдении в поликлинике ОАО «Газпром». Все больные были прооперированны по поводу неосложненной формы варикозной болезни вен нижних конечностей (162 нижние конечности) в различных клиниках г. Москвы и в поликлинике ОАО «Газпром». В качестве хирургического лечения проводилась флебэктомия и/или компрессионная фл ебосклеротерапия.

Контрольную группу составили 30 человек (60 нижних конечностей) без клинических и ультразвуковых признаков варикозной болезни.

Все больные были разделены на группы в зависимости от длительности основного заболевания на момент хирургического лечения. Длительность варикозной болезни вен нижних конечностей у обследованных пациентов до хирургического лечения варьировала от 3 до 30 лет.

I группа - длительность варикозной болезни вен нижних конечностей до 5 лет - 11 пациентов (11 нижних конечностей).

П - длительность варикозной болезни вен нижних конечностей от 5 до 15 лет - 28 человек (44 нижние конечности).

III - длительность варикозной болезни вен нижних конечностей от 15 до 25 лет - 45 человек (75 нижних конечностей).

IV - длительность варикозной болезни вен нижних конечностей более 25 лет - 16 человек (32 нижние конечности).

Наибольшее количество больных на момент оперативных вмешательств страдало варикозной болезнью более 15 лет.

Всем пациентам проводили комплексное клиническое обследование (сбор анамнеза, жалоб, осмотр), лабораторное (общий и биохимический

анализы крови, коагулограмма) и ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) после хирургического вмешательства на венах нижних конечностей.

УЗАС проводили через 2 года после хирургического лечения у 100 пациентов, в динамике через 3 года - у 25 больных.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей проводили на ультразвуковых сканерах PHILIPS iU22, PHILIPS HD1 IXE, HDI-5000 фирмы ALT-PHILIPS с использованием линейного многочастотного датчика 5-12 МГц. Глубину сканирования, усиление эхо-сигнала и другие параметры исследования подбирали индивидуально для каждого пациента. Обследование осуществляли в режимах серой шкалы (B-режим), цветового и энергетического доплеровского картирования.

Сканирование проводили в положении пациента лежа на спине, на животе и стоя. В положении лежа на спине лоцировали общие, глубокие и поверхностные бедренные вены, большие подкожные вены (БПВ), вены голени. В положении пациента лежа на животе с подложенным под голеностопный сустава валиком - подколенные, малые подкожные вены (МПВ).

Исследование выполняли в двух проекциях - продольной и поперечной.

В B-режиме оценивали следующие параметры:

1. Расположение и взаимосвязь магистральных стволов и притоков (пространственная архитектоника венозного русла).

2. Диаметр вен (в норме может быть несколько больше диаметра одноименной артерии), дилатация вены при выполнении функциональных проб и при переходе в ортоположение.

3. Проходимость вены (определялась как эхонегативность просвета, просвет вены может быть слабоэхогенный при медленной скорости кровотока, но всегда меньше эхогенности мышц).

4. Компрессивность - способность просвета вены сжиматься при компрессии датчиком.

5. Толщина венозной стенки, равномерность просвета, наличие эхопозитивных включений.

6. Наличие клапанов, локализация клапанов, их подвижность структура, характер смыкания при дыхательных и функциональных движениях.

В ЦЦК и ЭДК режимах и в режиме импульсной спектральной доплерографии оценивали:

1. Наличие спонтанного кровотока в венах крупного и среднего калибра. В норме спонтанный кровоток может отсутствовать в мелких венах стопы и голени.

2. Фазность кровотока, соответствующую дыхательным циклам.

3. Проходимость вен и состоятельность их клапанного аппарата (прекращение кровотока, наличие или отсутствие рефлюкса при пробе Вальсальвы и компрессионных пробах).

Для изучения клапанного аппарата и проходимости венозных сегментов использовали функциональные пробы. Наиболее часто применялись проба Вальсальвы, а также проба с проксимальной и дистальной декомпрессией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе диагностического поиска всем пациентам (100 человек, 162 нижние конечности) после хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) проводилось клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, жалоб и осмотр.

Спектр клинических симптомов у пациентов через 2 года после хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей представлен на рисунке 1.

□ ВАРИКОЗНО ТРАНСФОРМИРОВАННЫЕ ВЕНЫ О РЕТИКУЛЯРНЫЙ ВАРИКОЗ/ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИИ

□ ОТЕК ОКОЖНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

■ БОЛЬ □ ТЯЖЕСТЬ, УТОМЛЯЕМОСТЬ

■ СУДОРОГИ □ ПРЕХОДЯЩИЙ ОТЕК

Рис. 1. Спектр клинических симптомов у пациентов через 2 года после хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.

Наиболее часто выявлялись такие клинические симптомы, как ретикулярный варикоз/телеангиэктазии («косметический дефект») - 43,8 %, боль в икроножных мышцах - 38,2 %, тяжесть в ногах и утомляемость -46,3 % и преходящий отек в области голеностопного сустава - 30,1 %.

Постоянный отек нижних конечностей, не проходящий за время ночного отдыха, при осмотре определялся в 22,9 % случаев. Реже определялись кожные изменения (гиперпигментация, экзема, дерматит) - в 4,9 % случаев.

Варикозная трансформация подкожных вен, которая является патогномоничным признаком рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей (РВБВНК), наблюдалась не во всех случаях, а только в 27,2 %, что говорит о преобладании субъективных клинических симптомов.

Субъективные признаки венозной недостаточности были неспецифичны. Результаты исследования показали, что болевые ощущения в ногах, чувство тяжести и отек к концу рабочего дня отмечали как большинство больных, так и пациенты из контрольной группы без варикозной болезни вен нижних конечностей в анамнезе.

Во всех исследованных группах пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу основного заболевания, были отмечены явления рецидива венозного застоя и прогрессирования болезни. Это проявлялось: болевым синдромом в первой группе - в 9,1 %, во второй группе - в 34,1 %, в третьей группе в - 42,6 %, в четвертой группе в - 56,3 % случаев; тяжестью в ногах -в 18,1, 40,1, 49,3 и 56,3 % случаев соответственно; судорогами в икроножных мышцах во время отдыха по ночам - до 11,3, 30,1, 40,1 % случаев во второй, третьей и четвертой группах. Постоянный отек нижней трети голени оперированной нижней конечности был выявлен больше у пациентов четвертой группы - до 34,4 %.

В зависимости от длительности варикозной болезни вен нижних конечностей (от момента манифестации болезни до хирургического лечения) наблюдалась различная выраженность объективных и субъективных клинических проявлений развития рецидива. Чем позднее выполнено оперативное вмешательство на венах нижних конечностей, тем раньше проявляются признаки прогрессирования заболевания и хронической венозной недостаточности.

Так, в четвертой группе, где длительность основного заболевания составляла более 25 лет, уже через 2 года после операции у большинства исследованных пациентов (43,8 %) определялись варикозно трансформированные подкожные вены, субъективные симптомы наблюдались до 56,3 %.

Таким образом, визуальные признаки варикоза были обнаружены не у всех больных, что говорит о преобладании субъективных симптомов. Для объективизации клинических данных и выявления варикозной трансформации подкожных вен после хирургического лечения при их отсутствии по данным осмотра нижних конечностей выполняли ультразвуковое триплексное ангиосканирование.

Ультразвуковым маркером рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей считали повторное появление варикозно расширенных

подкожных вен более 3 мм в диаметре, расширенных, несостоятельных перфорантных вен голени.

Ультразвуковая семиотика рецидива в бассейне большой

подкожной вены

При ультразвуковом исследовании было выявлено 3 основных варианта локализации повторно появившихся после хирургического лечения варикозно трансформированных вен в бассейне БПВ. У 12 пациентов определялись расширенные подкожные вены на передне-медиальной поверхности бедра, у 56 - на передне-медиальной поверхности голени, у 28 пациентов - по задней поверхности верхней и средней трети голени (задние притоки БПВ) прооперированной нижней конечности. В одном случае был обнаружен варикозно трансформированный извитой ствол БПВ на всем протяжении после флебэктомии на этой нижней конечности -неудаленная дупликатура БПВ.

У 8 пациентов (12 нижних конечностей) (7,4 %) в паховой области при ультразвуковом исследовании были обнаружены мелкие венозные сосуды диаметром до 2-3 мм при отсутствии культи большой подкожной вены. При клиническом осмотре у этих же пациентов в верхней трети бедра также определяли сеть ретикулярных вен.

Культя БПВ была обнаружена в 6,7 % случаев (на 11 нижних конечностях). Ее длина колебалась от 3 до 8 мм, в 3 случаях длина культи достигала 12 мм.

При этом несостоятельность остиального клапана была установлена у 3 пациентов (на 3 нижних конечностях), что составило 1,9 %.

У больных второй, третей и четвертой групп при ультразвуковом исследовании выявлялись варикозно трансформированные подкожные вены голени в бассейне БПВ. Выраженность процесса зависела от продолжительности заболевания (р < 0,01). У одного пациента третьей и одного - четвертой групп встречались конгломераты варикозно измененных вен голени, в одном случае наблюдалась варикозная трансформация

дупликатуры БПВ с образованием вариксов максимальным диаметром до 7 мм.

Частота выявления расширенных подкожных вен в бассейне БПВ при рецидиве ВБВНК у исследованных групп больных по данным УЗАС представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота выявления расширенных подкожных вен в бассейне БПВ у исследованных групп пациентов через 2 года после хирургического лечения ВБВНК по данным УЗАС (нижние конечности, п = 162).

Группа пациентов I (п = 11) II (п = 44) III (п = 75) IV (п = 32)

Частота рецидива ВБВНК в бассейне БПВ Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

2 18,1 11 25,0 24 32,0 19 59,3

При ультразвуковом исследовании у больных третьей и четвертой групп с рецидивом ВБВНК в подкожно-жировой клетчатке голени в 8,6 % случаев были обнаружены признаки отека в виде множественных линейных анэхогенных включений, более выраженные у группы больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей продолжительностью более 25 лет. Выявленные изменения в подкожно-жировой клетчатке (лимфостаз) свидетельствуют о неуклонном прогрессировании венозного застоя, отражая выраженную степень проявления рецидива болезни.

При исследовании в режиме серой шкалы отмечался феномен спонтанного контрастирования, связанный со стазом форменных элементов крови в расширенных деформированных варикозно измененных, извитых подкожных венах, преимущественно в местах их максимальной дилатации. При переходе пациентов в вертикальное положение просвет вен увеличивался в среднем в 1,5 раза, что свидетельствовало о нарушении эластических свойств вен. Подвижность клапанных створок была снижена, в

нишах клапанных синусов определялись участки повышенной эхогенности, что отражало замедление кровотока в зоне клапанов, сгущение крови и возникновение ее турбуленции.

При импульсно-волновой допплерографии в варикозно трансформированных венах отмечалось снижение скорости кровотока. Спектр кровотока был синхронизирован с дыханием или в виде монофазной кривой без синхронизации с дыханием, что говорило о снижении эластичности венозной стенки.

У пациентов первой группы через 2 года результаты были более благоприятные - незначительная степень расширения подкожных вен голени без признаков клапанной недостаточности и венозного застоя крови.

Ультразвуковая семиотика поражения и рецидива

в бассейне малой подкожной вены

По данным ультразвукового исследования варикозное расширение подкожных вен в бассейне МПВ определялось в 28,6 % наблюдений (на 16 нижних конечностях с рецидивом ВБВНК; п = 56), МПВ с признаками несостоятельности ее клапанного аппарата в 21,4 % (на 12 нижних конечностях с рецидивом ВБВНК). При этом сохраненный ствол был обнаружен у 87 пациентов. Только у 13 прооперированных пациентов были визуализированы рубцы в подколенной ямке, т.е. в подавляющем большинстве случаев хирургического вмешательства в данном венозном бассейне не проводилось.

Во второй, третьей и четвертой группах исследованных пациентов при ультразвуковом ангиосканировании определялись расширенные подкожные вены по задней поверхности голени и в подколенной ямке (МПВ/притоки МПВ).

Частота выявления расширенных подкожных вен в бассейне МПВ при рецидиве ВБВНК у исследованных групп больных через 2 года после хирургического лечения по данным УЗАС представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота выявления расширенных подкожных вен в бассейне МПВ у исследованных групп пациентов через 2 года после хирургического лечения ВБВНК по данным УЗАС (нижние конечности, п = 56).

Группа пациентов 1(п=1) II (п = 10) III (п = 24) IV (п = 21)

Частота рецидива ВБВНК в бассейне МПВ Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

- - 1 10,0 5 20,8 10 47,6

Также регистрировалось снижение скоростных показателей в расширенных подкожных венах и стаз форменных элементов крови.

В первой группе пациентов ультразвуковых признаков рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей в бассейне МПВ не выявлено.

Ультразвуковая семиотика

несостоятельных перфорантных вен голени

У всех исследованных групп пациентов определялись несостоятельные перфорантные вены. Частота выявления несостоятельных перфорантных вен голеней нижних конечностей у различных групп обследованных пациентов по данным УЗАС представлена в таблице 3.

Таблица 3

Частота выявления несостоятельных перфорантных вен у больных (п = 162) через 2 года после хирургического лечения ВБВНК и пациентов контрольной группы (п = 60) по данным УЗАС (п - нижние

конечности).

Группа пациентов Частота выявления несостоятельных перфорантных вен

1(п=11) 1 (9,1 %)

II (п = 44) 12(31,8%)

III (п = 75) 26 (34,5 %)

IV (п = 32) 21 (65,6 %)

У пациентов первой группы выявляли перфорантный рефлюкс редко. Во второй группе пациентов при ВБВНК без отека нижних конечностей перфорантная недостаточность определялась в 31,8 %, в третьей и четвертой группах обследованных пациентов - в 34,5 и 65,6 % наблюдений соответственно. Отсутствие достоверного различия в показателях частоты перфорантной недостаточности у второй и третьей групп исследованных пациентов говорит о дискутабельности взгляда на значение перфорантной недостаточности в развитии венозного застоя.

Корреляции между диаметром перфорантных вен и их клапанной недостаточностью отмечено не было. Считается, что разница между средними диаметрами состоятельных и несостоятельных перфорантов недостоверна. Так, в проведенном исследовании минимальный диаметр перфорантной вены, по которой был зарегистрирован патологический сброс крови, 3 мм (что также может соответствовать интактному перфоранту), максимальный - до 7 мм.

Таким образом, частота перфорантного патологического сброса у здоровых лиц и больных первой группы практически отсутствует, во второй и третьей группах - 30-35,0 %, в четвертой - у 65,6 % пациентов выявляется перфорантная недостаточность.

Ультразвуковая семиотика поражения глубоких вен

нижних конечностей у больных с рецидивом варикозной болезни

Из 89 пациентов 2—4 групп (151 нижняя конечность) с рецидивом варикозной болезни вен нижних конечностей несостоятельность глубоких вен верхней трети бедра оперированной нижней конечности была выявлена в 1,9 % случаев (на 3 нижних конечностях с РВБВНК).

При этом у данных больных определялись культя БПВ, несостоятельность сафено-феморального соустья, выраженное расширение подкожных вен на передне-медиальной поверхностях голени и бедра, а также в бассейне малой подкожной вены.

Расширение задних большеберцовых вен (ЗББВ) было обнаружено в 9,3 % случаев (на 15 нижних конечностях с РВБВНК). Большую часть с расширением ЗББВ составили пациенты третьей и четвертой групп.

Частота встречаемости расширения суральных вен по данным УЗАС у всех групп исследованных пациентов отражена в таблице 4.

Таблица 4

Частота выявления расширенных суральных вен у больных через 2 года после хирургического лечения ВБВНК и пациентов контрольной группы по данным УЗАС (п - нижние конечности).

Группа пациентов Частота выявления расширенных суральных вен

1(п= 11) 2 (18,1 %)

II (п = 44) 12 (27,2 %)

III (п = 75) 24 (32,0 %)

IV (п = 32) 15(46,9%)

К (п = 60) 11 (18,3%)

Из таблицы видно, что расширение суральных вен не является патогномоничным признаком рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей, так как встречается у пациентов первой группы и лиц без признаков хронической венозной недостаточности. Наибольшая частота выявления расширенных суральных вен определялась у пациентов 4 группы.

Таким образом, эхосемиотика отдаленных последствий хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей не имеет полного соответствия с клинической картиной у всех групп исследованных пациентов. Данные клинического и ультразвукового исследований пациентов с рецидивом варикозной болезни вен нижних конечностей через 2 года после хирургического лечения представлены на рисунке 2.

60 50 40

% рецидива зо

20 10 0

1(п = 11) || (п = 44) III (п = 75) IV (п = 32) п = 162

■ клинические данные Иданные УЗИ

Рис. 2. Данные соответствия клинического и ультразвукового исследований через 2 года после хирургического лечения ВБВНК.

По данным клинического обследования рецидив ВБВНК через 2 года после хирургического лечения был выявлен в 27,2 % случаев, по данным ультразвукового метода исследования - в 34,6 % случаев (рис. 2).

Частота выявления рецидива варикозной болезни вен инжних конечностей увеличивается в зависимости от длительности основного заболевания на момент хирургического лечения. Так, у пациентов второй группы с ВБВНК в анамнезе от 5 до 15 лет и третьей группы - от 15 до 25 лет рецидив был выявлен в 25,0 и 32,0 % случаев, у больных четвертой группы, у которых продолжительность заболевания составляла более 25 лет, рецидив ВБВНК через 2 года был выявлен почти в 60,0 % случаев.

Клиническое и ультразвуковое исследования в динамике через 3 года после хирургического лечения проводились у 25 пациентов (34 нижние конечности). В результате комплексного обследования в динамике рецидив ВБВНК через 3 года после хирургического лечения был выявлен в 38,2 % (на 13 нижних конечностях). Основной вклад в частоту возникновения рецидива

внесли пациенты из второй, третьей четвертой групп с наиболее продолжительным временем существования ВБВНК в анамнезе.

Наиболее благоприятные клинические ультразвуковые признаки через 2 и 3 года наблюдались у пациентов первой группы с начальными признаками ВБВНК. При этом выраженной степени расширения подкожных вен и перфорантной недостаточности не определялось, что не требовало повторного хирургического лечения, а могло быть устранено с помощью флебосклеротерапии незначительно расширенных притоков и проведения дальнейших профилактических мероприятий.

Во всех группах исследованных пациентов ультразвуковой метод исследования вносит большой вклад в выявление послеоперационных изменений после хирургического лечения ВБВНК по сравнению с клиническими данными.

Анализ диагностической эффективности ультразвукового метода исследования показал, что в определении рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей показатели были следующими: чувствительность (Бе) -95,1 %, точность (Ас) - 91,9 %, специфичность (5р) - 92,0 % прогностичность положительного результата (РУР) - 95,1%, прогностичность отрицательного результата (РУ1Ч) - 87,1%.

Таким образом, высокая диагностическая эффективность и возможность верифицировать изменения в венозной системе нижних конечностей на этапе доклинических проявлений подтверждает необходимость включить ультразвуковое триплексное ангиосканирование в клинико-диагностический алгоритм диспансерного и динамического наблюдения пациентов с варикозной болезнью (рис.3).

Г)Т.\И 1ГИ.Ш

доошрлции 1 послкоии'лцш!

Рис. 3. Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов с ВБВНК.

ВЫВОДЫ

1. По данным ультразвукового ангиосканирования повторное появление варикозно расширенных вен в системе большой подкожной вены через 2 года после оперативных определялось в 34,6 %, в бассейне малой подкожной вены - в 9,9 %, сочетанная трансформация - в 9,9 %, перфорантная недостаточность - в 38,3 % случаев.

2. Рецидив варикозной болезни вен нижних конечностей после хирургического лечения через 2 года выявляется в 34,6 %, через 3 года частота этого патологического состояния достигает 38,2 %. Основной вклад в процент рецидива заболевания вносят пациенты с продолжительностью болезни в анамнезе более 15 лет.

3. В диагностике отдаленных последствий оперативных вмешательств на вены нижних конечностей показатели диагностической эффективности ультразвукового исследования составляют: чувствительность - 95,1 %, точность - 91,9 %, специфичность - 92,0 %, прогностичность положительного результата - 95,1%, прогностичность отрицательного результата - 87,1%.

4. Применение ультразвукового триплексного ангиосканирования вен нижних конечностей значительно повышает информативность комплексного исследования пациентов с варикозной болезнью. Ультразвуковое исследование позволяет определить эхосемиотику поражения поверхностной и глубокой систем вен нижних конечностей даже при отсутствии жалоб и визуальных признаков хронической венозной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Анализ полученных данных показал необходимость дополнения клинико-диагностического алгоритма исследования пациентов с варикозной болезни вен нижних конечностей.

1. Ультразвуковое исследования вен нижних конечностей должно быть обязательным методом диспансерного наблюдения пациентов.

2. С проведения ультразвукового сканирования должен начинаться любой алгоритм обследования пациента с данной патологией, независимо от того, планируется оперативное лечение или консервативная терапия.

3. Ультразвуковое триплексное ангиосканирование вен нижних конечностей должно проводится всем пациентам каждые 6 месяцев в течение первого года после хирургического лечения и каждый год в течение последующих 3 лет.

4. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей необходимо проводить пациентам с

варикозной болезнью в динамике не реже 1 раз в год для оценки состояния венозной системы нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Татарчук А.Н. Анализ данных ультразвукового исследования вен нижних конечностей в различные сроки после хирургического вмешательства // В сб.: Инновационные подходы в лучевой диагностике / Материалы Российско-армянской научно-практической конференции. -Ереван, 18-19 августа 2008 г. - С. 84-85.

2. Татарчук А.Н., Маренкова М.И. Оценка отдаленных результатов хирургического вмешательства на вены нижних конечностей при варикозной болезни по данным ультразвукового исследования И В сб. науч. тр.: Невский радиологический форум-2009. - Санкт-Петербург, 6-9 апреля 2009. - С. 528529.

3. Татарчук А.Н., Маренкова М.И. Ультразвуковое исследование высокого разрешения вен нижних конечностей в оценке отдаленных последствий после хирургического вмешательства // В сб. науч. тр.: Невский радиологический форум-2009». - Санкт-Петербург, 6-9 апреля 2009 г. -С. 529-530.

4. Татарчук А.Н., Маренкова М.И., Пальчикова Е.М. Ультразвуковое ангиосканирование в прогнозировании развития послеоперационных рецидивов варикозной болезни / Материалы I съезда лучевых диагностов Южно-Федерального округа. - Ростов-на-Дону, 19-20 октября 2009. - С. 92.

5. Татарчук А.Н., Маренкова М.И. Роль ультразвуковых допплеровских технологий в отдаленных последствиях послехирургического лечения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей // В сб.: Радиология-2010 / Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. - Москва, 25-27 мая 2010 г. - С. 440-441.

6. Татарчук А.Н. Ультразвуковая семиотика отдаленных последствий хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей // Врач-аспирант.-2010.-№6.1 (43).-С. 143-149.

7. Татарчук А.Н. Возможности ультразвукового исследования в динамическом наблюдении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей после флебэктомии // Вестник рентгенологии и радиологии. -2011.-№1.-С. 22-25.

8. Татарчук А.Н. Триплексное ультразвуковое ангиосканирование отдаленных хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей // В сб. науч. тр.: Невский радиологический форум-2011. -Санкт-Петербург, 2-5 апреля 2011. - С. 235.

9. Татарчук А.Н. Оценка результатов наблюдения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей после флебэктомии по данным ультразвукового триплексного ангиосканирования // В сб.: Радиология-2011 / Материалы V Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. - Москва, 25-27 мая 2011. - С. 431-432.

Подписано в печать:

26.09.2011

Заказ №> 5960 Тираж -160 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 wvvw.autoreferat.ru

Поделиться с друзьями: